Dans le cas d’une pathologie hémorroïdaire avancée et après avoir essayé d’autres traitements, le proctologue peut proposer une hémorroïdectomie. Cette intervention a pour objectif de soulager les symptômes, mais elle est aussi connue pour avoir des suites postopératoires douloureuses.
Avec Fabio Giorgiano médecin et chirurgien cancérologue, proctologue et expert des douleurs et pathologies abdominales.
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Hémorroïdectomie, ou technique de Milligan et Morgan : définition
C’est la technique chirurgicale grâce à laquelle on retire les hémorroïdes en coupant la veine hémorroïdaire, c’est une ablation totale qui se réalise au bloc opératoire. Le procédé dit d’hémorroïdectomie pédiculaire consiste à retirer les structures hémorroïdaires jusque dans la partie profonde de l’anus.
Que sont les hémorroïdes internes, externes et quels sont les stades de la pathologie ?
Les hémorroïdes, des lacs sanguins associés à des petits vaisseaux artériels et veineux, sont présentes dans et à l’extérieur de l’anus chez tout le monde. Les hémorroïdes internes siègent sous la muqueuse du canal anal jusqu’à la jonction ano-rectale. Les hémorroïdes externes se situent sous la marge anale.
Lorsque l’on parle de crise hémorroïdaire, il peut s’agir d’une pathologie hémorroïdaire interne ou externe. Ces crises s’accompagnent alors de différents symptômes : douleurs, prurit, saignements.
Pour les hémorroïdes pathologiques, on distingue quatre grades à l’hypertrophie et selon le degré de prolapsus (la sortie par l’anus des veines) :
• Stade 1 : Les symptômes hémorroïdaires sont modérés, les hémorroïdes augmentent de taille mais ne ressortent pas.
• Stade 2 : Le prolapsus est intermittent, les hémorroïdes sortent lors d’un effort de poussée mais se réintègrent spontanément.
• Stade 3 : Prolapsus a chaque selle, ce qui nécessite une réintégration manuelle.
• Stade 4 : Les hémorroïdes ne se rétractent plus du tout.
Doppler, Longo (hémorroïdopexie)… Quelles sont les alternatives chirurgicales à l’intervention pédiculaire ?
En France, la plus utilisée c’est l’hémorroïdectomie avec doppler pour ligaturer toutes les veines et les artères hémorroïdaires.
Il existe aussi la technique de Longo, du nom du chirurgien italien qui l’a inventée. Cette technique, contrairement à l’hémorroïdectomie sous doppler, ne consiste pas à retirer les hémorroïdes mais à les empêcher de sortir par l’anus en les “fixant dans le rectum et en les réduisant” explique le site de la Société Nationale Française de Colo-Proctologie.
Pour des hémorroïdes à un stade moins avancé (au stade 2 qui saignent), la technique de l’infrarouge est de plus en plus utilisée. Cet acte qui ne nécessite pas d’anesthésie est moins invasif, très rapide (quelques secondes) et beaucoup moins douloureux qu’une chirurgie. Elle peut être une bonne technique à pratiquer afin d’éviter une aggravation et donc une hémorroïdectomie.
Dans quels cas pratiquer cette opération des hémorroïdes ?
Le spécialiste propose l’opération lorsque les traitements médicamenteux ou endoscopique ont échoué. En général, on a recours à ce geste chirurgical lorsque les hémorroïdes en sont aux stades 3 ou 4.
Une chirurgie classique qui se déroule en ambulatoire
L’opération se réalise la plupart du temps sous anesthésie générale, mais peut également se faire sous rachianesthésie. C’est une chirurgie en ambulatoire : le ou la patient.e rentre le matin et sort le soir. L’opération peut durer entre 10 minutes et une heure. En fin d’intervention, plusieurs plaies (entre une à quatre selon la localisation des hémorroïdes) entre lesquelles persistent des bandes de peau vont guider la cicatrisation.
Est-ce que l’opération des hémorroïdes est douloureuse ?
La Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) a classé l’hémorroïdectomie parmi les interventions les plus douloureuses. Ainsi, la douleur est en rapport avec le nombre de paquets excisés, soit modérée pour une ou deux plaies, soit forte pour trois ou quatre plaies. Une vingtaine de médicaments peuvent être prescrits au total pour soulager les patients opérés.
Le protocole en postopératoire a été établi par la Société Nationale Française de Colo-proctologie, il permet ainsi de contenir la douleur :
- Surveillance de l’échelle de la douleur (notée de 0 à 10) pour compléter le traitement antalgique par des morphiniques si besoin.
- Vérifier la reprise d’une miction normale dans les 6 heures. En cas de globe : sondage évacuateur chez la femme et commencer par la prescription d’alpha bloquants chez l’homme.
- Poursuivre les anti-inflammatoires non stéroïdiens (comme le kétoprofène).
- Expliquer l’utilisation des opiacés faibles et du tramadol à la demande dès la levée du bloc et lors des premières selles.
- Continuer les laxatifs en postopératoire.
- Vérifier l’absence de complication locale.
Soins, arrêt de travail… Quelle convalescence après l’ablation des hémorroïdes ?
La reprise des mictions (urine) et du transit intestinal (aidé par des laxatifs doux) sont surveillés de près. Après chaque selle, des soins d’hygiène sont à réaliser, douche ou utilisation de lingettes humides, afin d’éviter les infections des plaies. Celles-ci cicatrisent généralement en trois à six semaines.
L’arrêt de travail est habituellement de trois à quatre semaines selon l’activité professionnelle exercée (sédentaire ou au contraire physique).
Peut-il y avoir des complications ?
La principale complication est la formation d’un abcès, il faudra alors à nouveau intervenir chirurgicalement pour le retirer.
Suite à une ablation des hémorroïdes il peut y avoir des séquelles sur du long terme, comme des démangeaisons, des besoins pressants d’aller à la selle, une difficulté à identifier la survenue des gaz ou encore de l’incontinence anale.
Est-ce que les hémorroïdes reviennent après l’opération ?
Attention, les hémorroïdes ne repoussent pas ! Il faut savoir qu’il y a plus de risques de récidive avec une hémorroïdectomie sous doppler, “On ne procède pas à une résection totale des veines. Mais il y a des risques faibles : de 5 à 10 % sur 5 à 10 ans,” explique le chirurgien Fabio Giorgiano. Après la technique Milligan et Morgan, il peut rester des paquets résiduels, laissés en place volontairement afin de laisser suffisamment de muqueuse, qui peuvent devenir pathologiques dans de très rares cas.
Merci au Dr. Fabio Giorgiano médecin et chirurgien cancérologue, proctologue et expert des douleurs et pathologies abdominales à Nice, Monaco et Paris.
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